L’esperto risponde

­­­­­Quali sono i disturbi del sonno nel bambino?

I disturbi del sonno si presentano in maniera differenziata rispetto alle diverse età. Nei primi 3 anni di vita prevale l’insonnia mentre in età prescolare prevalgono i disturbi respiratori notturni (legati prevalentemente all’ipertrofia adenotonsillare tipica di questa età).

In età prescolare e scolare iniziano a comparire le parasonnie rappresentate in primis dai terrori notturni (pavor nocturnus) e dal sonnambulismo. Queste stesse parasonnie possono presentarsi anche in età scolare, insieme all’enuresi, agli incubi e alle paure all’addormentamento.

In età adolescenziale si assiste ad un fisiologico aumento della sonnolenza diurna che però contrasta con gli stili di vita dell’adolescente e quindi si presentano i disturbi del ritmo circadiano, rappresentati prevalentemente dalla fase di sonno ritardata (con spostamento dell’orario di addormentamento e di risveglio, specie nei week-end).

Quali sono i disturbi più frequenti?

Sicuramente l’insonnia seguita dalle parasonnie, dai disturbi respiratori in sonno, dai disturbi del ritmo circadiano e dalle ipersonnie.

La prevalenza dell’insonnia varia con il variare dell’età: nei primi due anni è intorno al 20-30% e dai 3 anni in poi rimane costante intorno al 15%. Nella maggior parte dei casi l’insonnia è l’espressione di un’alterazione dei processi fisiologici piuttosto che di una vera e propria patologia.

La base eziopatogenetica è quasi sempre rappresentata dalle interazioni di variabili fisiologiche, genetiche e comportamentali, in cui importanza rilevante hanno i fattori relativi alle figure genitoriali (comportamenti errati dei genitori all’addormentamento e durante i risvegli, modalità di alimentazione, cosleeping, ecc.). Solo in circa il 20% dei casi l’insonnia riconosce cause organiche ed in alcune patologie l’alterazione del sonno rappresenta, a volte, uno dei sintomi più evidenti (otite, reflusso gastroesofageo, allergie, ecc.). Se invece di insonnia parliamo di altri disturbi come le parasonnie e l’ipersonnia la prevalenza scende notevolmente.

I disturbi del sonno si risolvono “da soli”?

No, spesso persistono o si trasformano. Non è infrequente vedere bambini con problemi di sonno nell’infanzia che continuano a presentare un sonno disturbato durante tutto l’arco dello sviluppo.

Quali sono le conseguenze di un sonno disturbato nel bambino?

Persistenza dell’insonnia (il 70% dei bambini continua a dormire male dopo 5 anni) ;
Disturbi comportamentali (iperattività, aggressività, etc.): l’incidenza è 3 volte superiore nei bambini con insonnia ;
Alterazione della relazione madre-bambino;
Disturbi dell’umore (genitori e bambino) ;
Affaticamento e deficit di concentrazione, deficit di apprendimento scolastico;
Microsonni diurni;
Obesità.

Infanzia / età prescolare

  • Problemi comportamentali
  • Iperattività, disattenzione
  • Persistenza dei disturbi del sonno
  • Sintomi depressivi nella madre
  • Scarsa qualità della vita

Età scolare

  • Disturbi di coordinazione motoria, ridotta partecipazione alle attività sportive, aumento incidenti
  • Disturbi di somatizzazione, ridotta partecipazione scolastica, assenze
  • Bassa tolleranza alle frustrazioni; aumento dell’aggressività, bullismo

Adolescenza

  • I sintomi di sonno disturbato nell’adolescenza si associano ad abuso di alcool e droghe, depressione, disturbi psicopatologici

Esistono linee guida ufficiali per il trattamento di questi disturbi nel bambino?

No, non esistono linee guida ufficiali per insonnia e parasonnie ma esistono per la sindrome delle apnee ostruttive del bambino.

Quali sono le opzioni terapeutiche?

L’approccio varia a seconda del tipo di disturbo e va personalizzato sulla coppia genitore- bambino. In generale la terapia farmacologica è utile nel breve periodo e quella psicologica (cognitivo-comportamentale) ha un effetto più a lungo termine e pertanto è sempre meglio associarle. Non ci sono farmaci specificatamente approvati per l’insonnia del bambino.

Le opzioni terapeutiche sono molto differenti; i cosiddetti farmaci da banco e quelli omeopatici sono quelli che in genere vengono utilizzati per primi ma la loro efficacia ha ricevuto scarse se non nulle evidenze scientifiche.

Gli antistaminici sono molto utilizzati e prescritti anche dai medici con efficacia variabile e possono dare effetti collaterali. 
I farmaci ipnoinduttori specifici (come le benzodiazepine e le imidazopiridine) non hanno la prescrizione per l’età pediatrica e se ne sconsiglia l’uso anche per il timore di effetti collaterali; la stessa cosa si può dire per gli antidepressivi che vengono usati per l’insonnia di mantenimento in età adulta.

Le altre opzioni terapeutiche sono rappresentate dal 5-idrossi-triptofano e dalla melatonina. Per il 5-idrossi-triptofano è stata dimostrata una certa efficacia ma anche il rischio di effetti collaterali può esistere, specie se si utilizzano prodotti con metodi di produzione non certificati.

La melatonina sembra essere efficace con scarsi o nulli effetti collaterali e pertanto si può consigliarne l’uso, anche se non ci sono studi specifici sull’insonnia nei primi anni di vita.

A proposito di Melatonina…

 

Farmacologia

La melatonina (N-acetyl-5-methoxytryptamine) è un cronobiotico, un neuro-ormone coinvolto nella regolazione del ritmo sonno-veglia. E’ prodotta dalla ghiandola pineale a partire da triptofano (5-idrossi-triptofano, serotonina, N-acetylserotonina, e infine melatonina).

  • E’ secreta in condizioni di buio in riposta al rilascio di norepinefrina dai recettori fotoretinici con attivazione del sistema retino- ipotalamico-pineale.
  • Viene prodotta la sera con picco fra le 2 e le 4 di notte. Di giorno la produzione è minima.

Farmacocinetica

  • Dopo somministrazione orale il picco si raggiunge in 60 minuti; viene metabolizzata a livello epatico e l’80-90% è convertita a sulphatoxymelatonin (aMT6), un componente inattivo escreto con le urine.

Quali sono le evidenze di efficacia nel bambino?

  • La melatonina si è dimostrata sicura ed efficace nei diversi studi sul jet-lag e sull’insonnia nei bambini, senza effetti collaterali. Dopo la revisione di molti studi la U.S. Agency for Healthcare Research and Quality ha concluso nel 2005 che la melatonina è sicura se usata per giorni o settimane. Circa il 15% dei pediatri in USA hanno prescritto la melatonina nei bambini con insonnia.
  • La maggior parte degli studi riguarda bambini con patologie neurologiche o psichiatriche (es. autismo, ADHD) o con cecità basandosi su una dimostrata o presunta alterata produzione di melatonina.
  • Tutti gli studi nei bambini hanno evidenziato un beneficio clinico con riduzione del tempo di addormentamento e dei risvegli notturni; si è riscontrato anche un miglioramento dell’umore e del comportamento diurno.

In quale tipo di disturbo del sonno è più utile?

In generale nell’insonnia del bambino, difficoltà di addormentamento e risvegli notturni multipli.

È sicura? Dà effetti collaterali?

Non sono stati riportati effetti collaterali di rilievo anche dopo 1-2 anni di somministrazione continuativa. 
Nessuna evidenza che la melatonina possa dare dipendenza.

La melatonina sembra essere sicura nei bambini anche dopo somministrazioni prolungate; non peggiora l’epilessia, non sembra causare variazioni dello sviluppo puberale ai dosaggi consigliati, né interferisce con la produzione della melatonina endogena.

Gli effetti collaterali più frequentemente riportati sono: sogni vividi, incubi, sonnolenza mattutina, cefalea, vertigini, nausea, dolori addominali, depressione transitoria (in genere questi effetti potrebbero verificarsi con dosi superiori a 8 mg/die).

Non è raccomandata in pazienti con disordini autoimmunitari.

Da che età?

Non ci sono studi specifici che valutino la somministrazione di melatonina nel primo anno di vita, ma vista la relativa assenza di effetti collaterali e il fatto che la produzione endogena non viene alterata si potrebbe consigliarne l’utilizzo anche dopo i 6 mesi di vita, alla stessa stregua degli antistaminici.

E a quale dosaggio?

La dose efficace varia tra 1-2 mg (nel primo anno di vita) fino ad arrivare ad una dose massima di 10 mg (in genere sopra i 5 anni); dosi superiori non producono beneficio. Va somministrata 30-60 minuti prima dell’addormentamento. La superiore efficacia della formulazione a rilascio controllato non è stata dimostrata.

Per quanto tempo?

In genere nell’insonnia del bambino piccolo è consigliabile fare cicli di un mese, mentre in quei bambini con insonnia cronica, specie se associati a disturbi neurologici e psichiatrici, si può consigliare una somministrazione a più lungo termine.

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